巴西海顺远洋运输公司大巴西有名的一家海洋运输公司，在它的门前竖立着一块高5米，宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。石头上所刻的文字记录着上世纪60年代巴西海顺远洋运输公司所发生的一起海难事故经过。

当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达事故出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员 也不见了，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张小枝条，21种笔迹，上面这样写着：

一水里查德：我在奥克兰私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。

二副瑟曼：我看见水里查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让他倒下来，但我没有干涉。

三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。

二水戴维斯：离港检查时，发现水区的闭门器损坏，用铁丝将门 绑牢。

二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈，心想还有几天就到码头了，到时候再换。

船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。

机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。大管轮惠特曼：我说正忙着。等一会儿拿给你们。

服务生斯科尼：3月23日13点到理查得房间找他，他不在，我坐了一会儿，随手开了他的台灯。

大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进查理和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看。”

一水苏勒：我笑了笑，没有进房间，跟在苏勒的后面。

一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。

机电长科恩：3月23日14点我发祥跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将闸台关上，没有查明原因。

三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房。证明问题后，又让机舱打开通风阀。

大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说。我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？

然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”

二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但我觉得我们这里很安全，就继续做饭。

机匠努波：我接到马辛电话，打开通风阀。

管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。

医生莫里斯：我没有巡诊。

电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。

最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且越来越大，直到整条船上都是火。

这是一起很典型的海滩事故，也是带有普遍性的安全事故。由于20多名海员的粗心大意，擅自离岗串岗，对隐患麻木不仁，对工作缺乏严肃认真的态度，等等，从一开始就为“环大西洋号”海难埋下了一连串的事故种子。一水理查德擅自离开工作岗位去买台灯，这是自由散漫的表现；二副瑟曼发现理查德这一行为，没有制止，而是“以台灯底座太轻”搪塞过去，这是好人主义的表现；三副帕蒂发现救生器施放器有问题，没有作进一步的维修，而是简单地绑在架子上，这是没有责任心的表现；二水戴维斯和二管轮安特耳在发现水手区闭门器损坏和消防栓锈蚀的情况下，都没有进行认真的维修，比如戴维斯只是将闭门器用铁丝简单地捆绑了一下，这是工作低老坏的表现。接着，机匠丹尼乐、机电长科恩和三管轮马辛在发现理查德房间的消防探头连续报警、电器开关跳闸、房间空气出现异常时，都认为相安无事，没有查明故障原因，对隐患没有采取“四不放过”的措施，等等，最终发生了“环大西洋号”海难事故。由于台灯底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上，在地毯上点燃了第一个火苗；然后，火苗慢慢烧着了房间，房间过热，电路烧断，出现跳闸；电工却对这个重大的危险信号习以为常，随手就把闸合上；房间里的消防探头被拆掉了，新的尚未安装，所以无法报警，火苗静悄悄地肆虐着；焦糊的气味传了出来，三管轮马辛闻到了，就直接打电话给厨房；厨房觉得没问题，却没有一个人追究异常气味从何而来……直到整条船上燃起熊熊大火，船毁人亡。

飞机涡轮发动机的发明者——德国人帕布斯·海恩曾经提出过一个关于航空界飞行安全的法则：“每一起严重事故的背后，都有29次轻微事故，300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。”这一法则后来被业界称为“海恩法则”。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。在安全工程科学研究中，人们总结概括出一条称为“海恩法则”的“事故法则”，这就是每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。

“环大西洋号”海难是验证“海恩法则”的一起典型案例。回顾我国发生的许多工业事故，大都能从这起40年前巴西的海难事故中找到它的影子，因此，认真总结和分析“环大西洋号”海难事故对于我们今天的安全生产仍有很强的现实意义和指导意义。

1、严格的工作纪律是安全生产的重要保证。从巴西海难事故中我们可以看出，如果一水理查德不到奥克兰港私买台灯，如果所有的岗位的人员都能坚守岗位，不串岗不脱岗，认真做好巡回检查，不到厨房帮忙做饭，那么这起事故是可以避免的。

2、员工之间相互监督是实现安全生产的有效途径。安全生产重在监督。如果机匠丹尼尔和瓦尔特进到理查德的房间发现消防探头连续报警后，能要求理查德查明报警的原因，或者动员全船人员开展一次全面细致的排查，那么这起海难可能是另外一种结局。

3、良好的责任心是实现安全生产的关键。“环大西洋号”海难看似一起偶然的事故，实则是海员敷衍了事，责任心不强等一系列必然因素所造成。如果海员能克服麻痹和侥幸的心理，对发现的问题都能引起高度的重视，按要求一一进行检查和维修，那么就不会产生这么严重的后果。

4、治理隐患“四不放过”是实现安全生产的有效措施。从“环大西洋号”海难我们可以看出，像台灯底座太轻、水手区闭门器损坏、消防栓锈蚀、救生器施放器有问题等隐患，如果切实做到原因不查清不放过，整改措施不具体不放过，不整改不放过，整改责任人不落实不放过，巴西海员就能为“环大西洋号”海船和自己共同筑起一道牢固的安全防线。

5、尊重“海恩法则”是确保安全生产的科学保证。“环大西洋号”海难和海恩法则都说明了一个道理：千里之堤溃于蚁穴。祸患常起于忽微。因此作为企业的员工就要克服麻痹和侥幸心理，认真对待工作中出现的隐患和事故苗头，并做到“四不放过”，这样，就能为企业创造一个安全的环境，企业的大船就能安全地驶向理想的彼岸。